юридическая
статистическая
финансовая

Функции справки:
юридическая
статистическая.

травмы и отравления в быту;
аборты;

амбулаторный;
по уходу за больным.

не работающим;

станций переливания крови;

туристических баз;
учреждений санэпиднадзора;

2

1 . Фамилия, имя, отчество
2 . Пол: мужской, женский
3 . Дата рождения
4 . Домашний адрес
5 . Место работы
6 . Заключительный диагноз
7
8

На основании отчетной формы № 16-ВН осуществляется анализ уровня и структуры временной нетрудоспособности как в разрезе отдельных лечебно-профилактических учреждений, так и различных административных территорий

Медицинское законодательство

ДОКУМЕНТЫ, УДОСТОВЕРЯЮЩИЕ ВРЕМЕННУЮ НЕТРУДОСПОСОБНОСТЬ И ПОДТВЕРЖДАЮЩИЕ ВРЕМЕННОЕ ОСВОБОЖДЕНИЕ ОТ РАБОТЫ (УЧЕБЫ

Документами, удостоверяющими временную нетрудоспособность и подтверждающими временное освобождение от работы (учебы), является листок нетрудоспособности (больничный лист) и, в отдельных случаях, справки, установленной или произвольной формы.

Функции листка нетрудоспособности:
юридическая - удостоверяет право на освобождение от работы на определенный срок;
статистическая - является учетным документом для составления отчета и анализа заболеваемости с временной утратой трудоспособности;
финансовая - это документ, который дает право на получение пособия по социальному страхованию в соответствии с действующим законодательством.

Функции справки:
юридическая
статистическая.

Бланки листков нетрудоспособности являются документами строгой отчетности. Храниться они должны в несгораемых шкафах в помещениях, которые в нерабочее время должны опечатываться.

Все органы здравоохранения и лечебно-профилактические учреждения обязаны вести точный количественный учет наличия, прихода и расхода бланков листков нетрудоспособности.

Порядок учета и хранения листков нетрудоспособности устанавливается Минздравом России по согласованию с Фондом социального страхования Российской Федерации.

При утрате листка нетрудоспособности выдается дубликат тем учреждением, которое выдало листок нетрудоспособности, по предъявлении справки с места работы о том, что данное время пособием не оплачено.

Листки нетрудоспособности выдаются больным и пациентам при предъявлении ими документа, удостоверяющего их личность.

Предъявление полиса обязательного медицинского страхования не обязательно.

Существует два пути выдачи листков нетрудоспособности: централизованный и децентрализованный.

Централизованный путь выдачи листка нетрудоспособности чаще встречается в крупных поликлиниках, где для оформления бланка листка нетрудоспособности в регистратуре или в отдельном кабинете находится медицинская сестра, которая на основании справки (талона) врача выписывает листок нетрудоспособности и регистрирует выдачу его в (ф № 036/у).

При децентрализованной системе выдачи листка нетрудоспособности документ выписывается самим врачом, который получает под отчет бланки листков нетрудоспособности под расписку от лиц, назначенных главным врачом и ответственных за их хранение. Врачи обязаны отчитываться в израсходовании листков нетрудоспособности путем сдачи корешков ранее полученных бланков. За сохранность полученных бланков листков нетрудоспособности врачи несут личную ответственность.

Выдача и продление документа, удостоверяющего временную нетрудоспособность, осуществляется врачом после личного осмотра и подтверждается записью, обосновывающей временное освобождение от работы, в медицинской документации.

Все графы листка нетрудоспособности заполняются четким почерком, без ошибок и исправлений, чернилами или пастой в соответствии с инструктивным указанием. Диагноз заболевания, с целью соблюдения врачебной тайны, вносится с согласия пациента, а в случае его несогласия указывается только причина нетрудоспособности (заболевание, уход за ребенком и т. д.).

Исключение (в соответствии с письмом Министерства здравоохранения РФ и Фонда социального страхования РФ Л/о 2510/1315-95-27 от 18.05.95 в порядке исключения, до конца 1997 з.) в листах нетрудоспособности проставляется шифр при следующих случаях нетрудоспособности:
травмы и отравления при несчастных случаях на производстве;
травмы и отравления по пути на работу и с работы при выполнении общественных обязанностей, долга гражданина РФ и другие;
травмы и отравления в быту;
аборты;
освобождение от работы в связи с карантином и бактерионосительством;

В листках нетрудоспособности, выданных клиниками и стационарами протезноортопедических организаций системы Министерства труда и социального развития Российской Федерации, в графе делается запись: или.

В случае прерывания беременности по медицинским показаниям в листке нетрудоспособности в графе делается "запись.

В графе врач указывает режим, который способствовал бы быстрейшему выздоровлению больного и возвращению его к труду. Можно рекомендовать следующие режимы:
свободный, который назначается в двух случаях: при дополнительном отпуске туберкулезным больным или при декретном отпуске (дородовом и послеродовом);
больничный назначается при лечении в стационаре;
постельный - при невозможности посещать поликлинику;
постельный с посещением поликлиники - при таком режиме больной должен в основном находиться в постели, но в определенные дни и часы может посещать поликлинику;
санаторно-курортный - при лечении в санаториях, профилакториях, пансионатах;
амбулаторный;
по уходу за больным.

В графе врачом делается запись в следующих случаях:
при появлении больного в состоянии алкогольного опьянения;
при неявке без уважительных причин в установленный срок на прием к врачу, на кпинико-экспертную комиссию (КЭК) или медико-социальную экспертизу (МСЭ);
при установлении симуляции или активной аггравации;
при выезде в другую местность без разрешения КЭК и без направления лечебного учреждения;
при нарушении режима, предписанного врачом.

Отказ от операции или от госпитализации не может считаться нарушением режима.

При выдаче в связи с заболеванием или травмой листка нетрудоспособности работникам, для которых обязательны предварительные и периодические медицинские осмотры, выдается также и медицинское заключение с указанием диагноза заболевания и проведенных обследований и лечения для представления в здравпункты или медицинские учреждения, обеспечивающие экспертизу профессиональной пригодности (периодические медицинские осмотры) утвержденных категорий работающих.

При привлечении больных хроническим алкоголизмом, наркоманией или токсикоманией в период стационарного лечения к труду в учреждениях и организациях, в листке нетрудоспособности в графе указываются сроки работы ().

Констатация факта опьянения осуществляется в соответствии с приказом Минздрава СССР № 694 от 08.09.88 и № 06-14/33-14 от 01.09.88: объективные клинические признаки опьянения и результаты лабораторных исследований фиксируются в, заключение о состоянии обследуемого и номер протокола записываются в первичных медицинских документах, заполняются графы журнала регистрации случаев освидетельствования. В листке нетрудоспособности в графе лечащим врачом и заведующим отделением или членом кпинико-экспертной комиссии (не менее двух подписей, кроме случаев выдачи листков нетрудоспособности средними медицинскими работниками) производится соответствующая запись с указанием даты.

Листки нетрудоспособности выдаются:
гражданам России, иностранным гражданам, в том числе гражданам государств - членов СНГ, лицам без гражданства, беженцам и вынужденным переселенцам, работающим на предприятиях, в организациях и учреждениях России независимо от их форм собственности;
в соответствии с Соглашением, подписанным 28.02.96 г. в Москве, гражданам государств Содружества, не работающим на предприятиях, в организациях и учреждениях Российской Федерации, в случаях заболеваний и травм, возникших в период пребывания на территории Российской Федерации, в установленном порядке выдаются выписка из истории болезни и листок нетрудоспособности, который в последующем обменивается лечебно-профилактическим учреждением по месту постоянного жительства на документ, удостоверяющий временную нетрудоспособность, образца, имеющего хождение в данной стране. Иностранным гражданам других государств выдается выписка из истории болезни с указанием сроков временной утраты трудоспособности;
гражданам, у которых нетрудоспособность или отпуск по беременности и родам наступили в течение месячного срока после увольнения с работы по уважительным причинам;
гражданам, признанным безработными и состоящими на учете в территориальных органах труда и занятости населения;
бывшим военнослужащим, уволенным со срочной службы из Вооруженных Сил России при наступлении нетрудоспособности в течение месяца после увольнения;
при оказании медицинской помощи в рамках договоров с гражданами или организациями (на платной основе) листок нетрудоспособности выдается на общих основаниях в установленном порядке.

Листки нетрудоспособности не выдаются:
не работающим;
при наступлении нетрудоспособности в период отпуска без сохранения содержания;
при протезировании в амбулаторно-поликлинических условиях;
по уходу за больным членом семьи во время очередного отпуска;
на период проведения периодических медицинских осмотров в отделениях профпатологии больниц и клиник НИИ гигиены труда и профзаболеваний.

Листки нетрудоспособности выдаются нуждающимся при обращении их:
по месту работы - врачами прикрепленных к предприятию лечебных учреждений (амбулаторий, поликлиник) или медико-санитарных частей;
по месту жительства: врачами амбулаторий, поликлиник, больниц;
при обращении в специализированные учреждения: врачами туберкулезных, психиатрических, кожно-венерических, онкологических диспансеров, стоматологических поликлиник и др.

Право на выдачу листков нетрудоспособности (справок) имеют:
лечащие врачи государственной, муниципальной и частной системы здравоохранения на основании лицензии на проведение экспертизы временной нетрудоспособности. Врачи, занимающиеся частной медицинской практикой вне учреждения здравоохранения, для получения указанной лицензии должны иметь удостоверение (свидетельство) об окончании курса повышения квалификации по экспертизе временной нетрудоспособности.

Право выдачи листков нетрудоспособности (справок) имеют также лечащие врачи туберкулезных санаториев и (по согласованию с Министерством социальной защиты населения Российской Федерации) клиник научно-исследовательских институтов протезирования, протезостроения, медико-социальной экспертизы, Центров реабилитации, осуществляющих протезирование опорно-двигательного аппарата, и стационаров протезно-ортопедических организаций системы Минсоцзащиты России на основа-нии лицензии на проведение экспертизы временной нетрудоспособности.

В отдельных случаях (в местах, где нет лечащих врачей), по решению местных органов управления здравоохранением, выдача листков нетрудоспособности (справок) гражданам может быть разрешена медицинскому работнику со средним медицинским образованием в том случае, если он ведет самостоятельный лечебный прием. Правильность выдачи фельдшером листка нетрудоспособности и назначенного лечения контролируется заведующим врачебным участком.

Не имеют права на выдачу документов, удостоверяющих временную нетрудоспособность, медицинские работники:
станций (отделений) скорой медицинской помощи;
станций переливания крови;
учреждений судебно-медицинской экспертизы;
бальнеогрязелечебниц и городских курортных водогрязелечебниц;
туристических баз;
учреждений санэпиднадзора;
врачи приемных отделений больниц;
врачи врачебно-физкультурных диспансеров, не имеющих стационаров.

2 . Контроль за соблюдением правильности выдачи листков (справок) нетрудоспособности и сводка сведений о причинах временной нетрудоспособности

В государственных, муниципальных, частных лечебно-профилактических учреждениях, а также частно практикующими врачами осуществляется в пределах своей компетенции органом управления здравоохранения соответствующего уровня, профессиональной медицинской ассоциацией, исполнительным органом Фонда социального страхования России.

В осуществлении контроля могут участвовать комиссии (комитеты, бюро) по аккредитации и лицензированию медицинской и фармацевтической деятельности и подразделения территориальных фондов обязательного медицинского страхования, страховые медицинские организации.

С 1996 г. Министерством здравоохранения РФ введена новая учетная форма № 025-9/у-96 (Приказ министра здравоохранения РФ от 28.10.96 г. № 366).

Министерство здравоохранения Российской Федерации (наименование учреждения)

Талон на законченный случай временной нетрудоспособности
1 . Фамилия, имя, отчество
2 . Пол: мужской, женский
3 . Дата рождения
4 . Домашний адрес
5 . Место работы
6 . Заключительный диагноз
7 . Шифр заболевания __________________
8 . Общее число дней нетрудоспособности по данному случаю
- форма № 025-9/у-96 заполняется врачом при завершении случая временной нетрудоспособности по - ф. 025/у, - ф. 025-3/у, - ф. 112/у, - ф. 065/у, - ф. 065-1/у, - ф. 081/у, - ф. 111/у и прочей утвержденной Минздравом медицинской документации, в которой регистрируется случай временной нетрудоспособности. Порядок заполнения:
- в строке 1 - - записываются полностью фамилия, имя, отчество пациента;
- в строке 2 - подчеркивается, соответственно;
- в строке 3 - - указывается число, месяц, год рождения пациента;
- в строке 4 - - указывается адрес места жительства (прописка) пациента;
- в строке 5 - - указывается название предприятия, где работает пациент;
- в строке 6 - - проставляется диагноз основного заболевания (травмы и др.), послужившего основной причиной временной нетрудоспособности;
- в строке 7 - - проставляется шифр диагноза основного заболевания по МКБ-10 Междунaроднaя стaтистическaя клaссификaция болезней и проблем, связaнных со здоровьем.

При определении основного заболевания следует руководствоваться следующими правилами:
а) при наличии нескольких диагнозов, имеющих между собой причинную связь, основным следует считать диагноз болезни, являющийся причиной остальных заболеваний, указанных в заключительном диагнозе;
б) при двух и более независимых заболеваниях основным считается наиболее тяжелое и длительное;
в) если среди заболеваний указано инфекционное, то его считают основным, а из двух инфекционных - эпидемическое;
г) при хирургическом лечении шифруют заболевание, послужившее поводом для операции;
- в строке 8 - - включается суммарное число дней нетрудоспособности больного на всех больничных листах по данному случаю временной нетрудоспособности независимо от того, какими учреждениями они были выданы.

Сводка позволяет составить годовую форму № 16-ВН (утвержденную постановлением Роскомстата России от 25.07.96 г. № 82) .

На основании отчетной формы № 16-ВН осуществляется анализ уровня и структуры временной нетрудоспособности как в разрезе отдельных лечебно-профилактических учреждений, так и различных административных территорий

90 1. Установить, что гражданам, которые приступили к работе по трудовому договору, служебной или иной деятельности, в течение которой они подлежат обязательному социальному страхованию, до 1 января 2007 года и которые до 1 января 2007 года имели право на получение пособия по временной нетрудоспособности в размере (в процентном выражении от среднего заработка), превышающем размер пособия (в процентном выражении от среднего заработка), полагающийся в соответствии с настоящим
Федеральным законом, пособие по временной нетрудоспособности назначается и выплачивается в прежнем более высоком размере (в процентном выражении от среднего заработка), но не выше установленного в соответствии с настоящим Федеральным законом максимального размера пособия по временной нетрудоспособности.
2. В случае, если продолжительность страхового стажа застрахованного лица, исчисленного в соответствии с настоящим Федеральным законом за период до 1 января 2007 года, окажется меньше продолжительности его непрерывного трудового стажа, применяемого при назначении пособий по временной нетрудоспособности в соответствии с ранее действовавшими нормативными правовыми актами, за тот же период, за продолжительность страхового стажа принимается продолжительность непрерывного трудового стажа застрахованного лица.
Статья 18.
Применение настоящего Федерального закона к страховым случаям, наступившим до дня и после дня вступления его в силу
1. Настоящий Федеральный закон применяется к страховым случаям, наступившим после дня вступления в силу настоящего Федерального закона.
2. По страховым случаям, наступившим до дня вступления в силу настоящего Федерального закона, пособие по временной нетрудоспособности, по беременности и родам исчисляется по нормам настоящего Федерального закона за период после дня вступления его в силу, если размер пособия, исчисленного в соответствии с настоящим Федеральным законом, превышает размер пособия, полагающийся по нормам ранее действовавшего законодательства.
Статья 19.
Вступление в силу настоящего Федерального закона
1. Настоящий Федеральный закон вступает в силу с 1 января 2007 года.
2. С 1 января 2007 года законодательные акты и иные нормативные правовые акты Российской
Федерации, предусматривающие условия, размеры и порядок обеспечения пособиями по временной нетрудоспособности, по беременности и родам граждан, подлежащих обязательному социальному страхованию, применяются в части, не противоречащей настоящему Федеральному закону.
Президент Российской Федерации
В. Путин
Москва, Кремль
29 декабря 2006 г.
N 255-ФЗ
ФОНД СОЦИАЛЬНОГО СТРАХОВАНИЯ РОССИЙСКОЙ ФЕДЕРАЦИИ
ПИСЬМО
от 15 апреля 2004 г. N 02-10/07-1843
Фонд социального страхования Российской Федерации рассмотрел обращение и сообщает.
В соответствии с пунктом 27 Положения о порядке обеспечения пособиями по государственному социальному страхованию , утвержденного Постановлением Президиума ВЦСПС от 12.11.1984 N 13-6, пособие по временной нетрудоспособности не выплачивается, если заболевание или травма наступили вследствие опьянения или действий, связанных с опьянением.
Согласно пункту 10 Положения о Фонде социального страхования Российской Федерации, утвержденного Постановлением Правительства Российской Федерации от 12.02.1994 N 101, ответственность за правильность начисления и расходования средств государственного социального страхования несет администрация страхователя в лице руководителя и главного бухгалтера.
При этом в соответствии с пунктом 3.1 Типового положения о комиссии (уполномоченном) по социальному страхованию, утвержденного Фондом социального страхования Российской Федерации
15.07.1994 N 556а, комиссия по социальному страхованию вправе принимать участие в выяснении администрацией предприятия обстоятельств получения травмы в быту.
Что касается порядка установления причинно-следственной связи между употреблением алкоголя и получением травмы или заболеванием, то, действительно, такой порядок действующими нормативными правовыми актами не урегулирован. В связи с этим, при наличии отметки в листке нетрудоспособности о факте опьянения, решение о выплате или лишении работника пособия по временной нетрудоспособности принимается страхователем в каждом конкретном случае исходя из фактических обстоятельств с учетом всех имеющихся документов (справок лечебных учреждений,

91 материалов органов милиции, государственной автоинспекции и др.), а также объяснения пострадавшего.
{ ФСС РФ от 15.04.2004 N 02-10/07-1843
пособиями по государственному социальному страхованию, утв. Постановлением Президиума ВЦСПС от 12.11.1984 N 13 -6>
Приказ Минздрава РФ от 28 октября 1996 г. N 366
"Об утверждении медицинской документации"
(Документ фактически утратил силу в связи с изданием Приказа Минздрава РФ от 14.02.1997 N 46,
которым установлено, что форма N 025-9/у-96 не подлежит применению при переходе учреждений
здравоохранения на работу с "Талоном амбулаторного пациента" (учетная форма N 025-10/у-97).
В целях унификации формирования государственного статистического отчета лечебно- профилактического учреждения "Сведения о причинах временной нетрудоспособности" - форма N 16-
ВН утверждаю:
1. "Талон на законченный случай временной нетрудоспособности" - учетная форма N 025-9/у-96
(приложение 1).
2. Инструкцию по заполнению "Талона на законченный случай временной нетрудоспособности"
(приложение 2).
3. Список форм первичной медицинской документации, введенной настоящим приказом Минздрава
России (приложение 3) приказываю:
1. Руководителям территориальных органов и учреждений здравоохранения субъектов Российской
Федерации ввести "Талон на законченный случай временной нетрудоспособности" - учетная форма N
025-9/у-96 в лечебно-профилактические учреждения (подразделения), осуществляющие прием, лечение, наблюдение за больными с правом выдачи листков нетрудоспособности.
2. Возложить методическое руководство по ведению "Талона на законченный случай временной нетрудоспособности" на отдел медицинской статистики и информатики (Погорелова Э.И.).
3. Контроль за выполнением приказа возложить на первого заместителя министра А.М.Москвичева.
Министр Т.В.Дмитриева
Приложение N 1 к приказу Минздрава РФ от 28 октября 1996 г. N 366
Медицинская документация форма N 025-9/у-96
Министерство здравоохранения
Российской Федерации
__________________________
Наименование учреждения
Талон
на законченный случай временной нетрудоспособности
1. Фамилия, имя, отчество ________________________________________
2. Пол: мужской, женский ________________________________________
3. Дата рождения _______________________________________________
4. Домашний адрес: ______________________________________________
5. Место работы: _________________________________________________
6. Заключительный диагноз: _______________________________________
________________________________________________________________
________________________________________________________________
7. Шифр заболевания ____________________________________________
8. Общее число дней нетрудоспособности по данному случаю: ______________________________________________ дата заполнения Подпись врача

92
Приложение 2 к приказу Минздрава РФ от 28 октября 1996 г. N 366
Инструкция по заполнению
"Талона на законченный случай временной нетрудоспособности"
"Талон на законченный случай временной нетрудоспособности" - форма N 025-9/у-96 заполняется врачом при завершении случая временной нетрудоспособности по "Медицинской карте амбулаторного больного" - ф. 025/у, "Медицинской карте студента ВУЗа, учащегося среднего специального заведения" - ф. 025-3/у, "Медицинская карта ребенка" - ф. 026/у, "Медицинская карта больного венерическим заболеванием" - ф. 065/у, "Медицинская карта больного грибковым заболеванием" - ф. 065-1/у,
"Медицинская карта больного туберкулезом - ф. 081/у, "Индивидуальная карта беременной и родильницы" - ф. 111/у и прочей утвержденной Минздравом медицинской документации, в которой регистрируется случай временной нетрудоспособности.
Порядок заполнения
В строке 1 - "Фамилия, имя, отчество" - вписывается полностью фамилия, имя, отчество пациента; в строке 2 - "Пол" подчеркивается "мужской", "женский", соответственно; в строке 3 - "Дата рождения" - указывается число, месяц, год рождения пациента; в строке 4 - "Домашний адрес" - указывается адрес места жительства (прописки) пациента; в строке 5 - "Место работы" - указывается название предприятия, где работает пациент; в строке 7 - "Заключительный диагноз" проставляется диагноз основного заболевания (травмы и др.), послужившего основной причиной временной нетрудоспособности; в строке 8 - "Шифр заболевания" - проставляется шифр диагноза основного заболевания по МКБ-9.
При определении основного заболевания следует руководствоваться следующими правилами: а) при наличии нескольких диагнозов, имеющих между собой причинную связь, основным следует считать диагноз болезни , являющейся причиной остальных заболеваний, указанных в заключительном диагнозе; б) при двух и более независимых заболеваниях основным считается наиболее тяжелое и длительное; в) если среди заболеваний указано инфекционное, то его считают основным, а из двух инфекционных
- эпидемическое; г) при хирургическом лечении шифруют заболевание, послужившее поводом для операции.
В строку 9 - "Общее число дней нетрудоспособности по данному случаю" - включается суммарное число дней нетрудоспособности больного из всех больничных листков по данному случаю временной нетрудоспособности, независимо от того, какими учреждениями они были выданы.
Начальник отдела медицинской статистики и информатики Э.И.Погорелова
Приложение 3 к приказу Минздрава РФ от 28 октября 1996 г. N 366
Список форм
первичной медицинской документации,
введенной приказом Минздрава России
28 октября 1996 года N 366
Наименование формы
N формы
Вид документа
Срок хранения
1. Талон на законченный случай временной нетрудоспособности
025-9/у-95 бланк
1 год
Начальник отдела медицинской статистики и информатики

93
Министерство здравоохранения Российской Федерации
ПРИКАЗ № 154
от 21.05.2002 г.
О введении формы учета клинико-экспертной работы в лечебно-профилактических учреждениях.
В целях совершенствования учета клинико-экспертной деятельности в лечебно-профилактических учреждениях, дальнейшей ее оценки и анализа, создания мониторинга результатов экспертиз
ПРИКАЗЫВАЮ:
1. Ввести в действие с 1 июня 2002 года учетную форму № 035/у-02 «Журнал учета клинико- экспертной работы лечебно-профилактического учреждения» (приложение №1)
2. Утвердить инструкцию по заполнению учетной формы № 035/у-02 «Журнал учета клинико- экспертной работы лечебно-профилактического учреждения» (приложение №2).
3. Руководителям органов управления здравоохранением субъектов Российской Федерации обеспечить введение учетной формы № 035/у-02 в лечебно-профилактические учреждения.
4. Департаменту организации и развития медицинской помощи населению Минздрава России обеспечить:
4.1. Методическое руководство по внедрению учетной формы № 035/у-02 «Журнал учета клинико- экспертной работы лечебно-профилактического учреждения»;
4.2. Подготовку в срок до 1 октября 2002 года совместно с Московской медицинской академией им.
И.М. Сеченова Минздрава России методических рекомендаций по организации системы учета, оценки и анализа клинико-экспертной работы лечебно-профилактических учреждений.
5. Учетную форму № 35/у «Журнал для записи заключений врачебно-консультативной комиссии», утвержденную приказом Минздрава СССР от 04.10.80 № 1030 считать недействующей на территории
Российской Федерации.
6. Контроль за исполнением настоящего приказа возложить на Первого заместителя Министра здравоохранения Вялкова А.И.
Министр Ю.Л. Шевченко
Приложение 1
Министерство здравоохранения
Российской Федерации
___________________
Наименование учреждения
Медицинская документация
Форма № 035/у-02
Утверждена приказом Минздрава
Российской Федерации
№ 154 от 21.05.2002 г
Формат А4 96 листов
Журнал учета клинико-экспертной работы лечебно- профилактического учреждения.
начат_________ окончен________
№ п/п
Дата экспер- тизы
Наименова- ние ЛПУ. фамилия врача, на- правившего пациен- та на экспертизу
Фами- лия, имя. отче- ство паци- ента
Адрес
(либо
№ стра- хового меди- цинc- кого полиса или доку- мента) паци- ента
Дата рожден ия
Пол Социаль- ный статус, про- фессия
Причина обращения диагноз
(основной, сопутст- вующий в соответс- твии с МКБ-10
Характе- ристика случая экспер- тизы
Вид и предмет экспертизы
(Проставляются
№ Л/Н, количество дней нетрудоспо- собности, длительность пребывания в ЛПУ и др. в зависимости от вида экспертизы)
1 2
3 4
5 6
7 8
9 10 11

94
Выявлено при экспертизе
Обосно- вание заклю- чения.
Заклю- чение экспер- тов , реко- мендации
Дата направ- ления в бюро
МСЭ или другие
(специа- лизиро- ванные) учрежден ия
Заклю- чение
МСЭ или других
(специали зиро- ванных) учреж- дений
Дата получения заключения
МСЭ или других учрежде- ний, срок их действия
Дополнительная ииформация по заключению других
(специализиро- ванных) учреждений.
Примечания
Основ- ной состав экспер- тов
Под- писи экспер- та
Отк- ло- не- ние от стан- дарта
Дефе кты, на- ру- ше- ния ошиб ки и др.
Достиже- ние резуль- тата этапа или исхода лечебно- профилак- тического меро- приятия
12 13 14 15 16 17 18 19 20 21
Приложение №2 к приказу Министерства здравоохранения Российской Федерации от 21.05.2002 г № 154
ИНСТРУКЦИЯ по заполнению учетной формы 035/у-02 "Журнал учета клинико-экспертной работы лечебно- профилактического учреждения"
Журнал учета клинико-экспертной деятельности в лечебно-профилактическом учреждении ведется (заполняется) с начала календарного года. Ответственным за ведение журнала является председатель клинико-экспертной комиссии (КЭК). Журнал хранится в течение 5 лет. Заполняется как рукописным способом, так и с помощью оргтехники (распечатки с принтера при наличии программного продукта).
Графа 1. Порядковый номер. Заполняется для учета количества проведенных экспертиз; нумерацию лучше проводить в хронологическом порядке.
Графа 2. Дата проведении экспертизы. Если экспертиза осуществляется в течение одного дня. проставляется число, месяц календарного года (10.08.01 г.). Если экспертиза проводится в течение нескольких дней, то проставляются все даты с начала проведения.
Например; 01.02.01 г.: 05.02.01 г.: 10.03.01 г.
Графа 3. Наименование ЛПУ или фамилий врача* направившего пациента на экспертизу.
Проставляется фамилия и инициалы лечащего врача, направившего на экспертизу, либо других врачей
ЛПУ, не имеющих ЮК. В нижней части графы укрывается номер участка, отделения, либо информация для идентификации.
Например: Андреева И.И.. уч. №2, ] ТО (терапевтического отделения) Иванов И.К. 3 ХО
(хирургического отделения)
По жалобе Петровой Н,И.
Графа 4 - фамилия, инициалы пациента. Указывается фамилия и инициалы пациента.
Например: Иванов И.И
Графа 5. Адрес, либо № страхового полиса или медицинского документа. Можно использовать любую информацию для идентификации пациента, принятую в ЛПУ.
Например: ул. Новая 5, кв.20: стр. пол. № 14185544: амбулаторная карта № 4499/00
Графа 6. Дата рождения. Указывается число, месяц и год рождения.
Например: 10.10.46,

95
Графа 7. Пол. Указывается пол пациента: мужской - М, женский - Ж.
Графа 8. Социальный статус, профессия. Группировка социального статуса проводится по 40 группам. Для работающих пациентов обязательно указывается профессия, для неработающих - при необходимости, В некоторых случаях для удобства поиска льготных категорий, выделяют их буквой "Л".
Если пациент характеризуется несколькими социальными статусами, то можно указать несколько.
Наименование статуса пациента
Сокращенное наименование
1. Работающий пациент трудоспособного возраста, его профессия Раб. тр. возр.- "электромонтер"
2. Неработающий пациент трудоспособного возраста
Нераб. тр. возр.-"домохозяйка"
3. Пенсионер по возрасту, за выслугу лет (работающий и неработающий)
Пенс. - "электрик",нераб
4. Бомж
Бомж
5. Пациент свободной профессии
ПСП -"художник"
6. Инвалид по общему заболеванию 1 группы
ИЗ-1 гр
7. Инвалид по общему заболеванию 2 группы
ИЗ-2 гр.
8. Инвалид по общему заболеванию 3 группы
ИЗ-3 гр.
9. Инвалид BOB 1 группы
ИВОВ-1 гр
10 Инвалид ВОВ 2 группы
ИВОВ-2 гр
11. Инвалид BOB 3 группы
ИВОВ-3 гр.
12. Участник ВОВ с 1 группой инвалида труда (по заболеванию).
УВОВ с 1 гр. инв
13. Участник ВОВ со 2 группой инвалида труда (по заболеванию)
УВОВ со 2 гр. ннв.
14. Участник ВОВ с 3 группой инвалида труда (по заболеванию)
УВОВ с 3 гр. инв
15 Инвалид 1 группы, участник Чернобыльской аварии.
И 1 гр. ЧА
16 Инвалид 2 группы, участник Чернобыльской аварии.
И 2 гр.ЧА
17. Инвалид 3 группы, участник Чернобыльской аварии.
И 3 гр. ЧА
18. Воин-интернационалист, инвалид 1 группы.
ВИ-И 1 гр
19. Воин-интернационалист, инвалид 2 группы
ВИ-И 2 гр.
20. Воин-интернационалист, инвалид 3 группы
ВИ-И 3 гр
21. Инвалид 1 группы по трудовому увечью или профессион. заболеванию
И 1 гр. ТУ или ПР.З
22. Инвалид 2 группы по трудовому увечью или профессион.
Заболеванию
И 2 гр. ТУ или ПР.З.
23. Инвалид 3 группы по трудовому увечью или профессион.
Заболеванию
И 3 гр. ТУ или ПР.З
24. Инвалид-военнослужащий 1 группы
И-воен 1 гр
25. Инвалид-военнослужащий 2 группы
И-воен. 2 гр
26. Инвалид-военнослужащий 3 группы
И-воен. 3 гр
27. Инвалид детства I группы
ИД 1 гр
28. Инвалид детства 2 группы
ИД 2 гр.
29. Инвалид детства 3 группы
ИД 3 гр.
30. Ребенок-инвалид
Реб-И
31. Участник BOB
УВОВ
32. Ветеран тыла
Вет. тыл
32. Воин-интернационалист
Воин-инт
33 Участник ликвидации Чернобыльской аварии
УЛ ЧА
34 Участник ликвидации последствий Чернобыльской аварии УЛП ЧА
35 Реабилитированный
Реаб
36 Блокадник
Блок.
37 Член семьи погибших военнослужащих
Член СПВ
39 Учащийся средней школы или среднего учебного заведения Учащ
40 Студент высшего учебного заведения
Студ

96
Графа 10 - Характеристика случая экспертизы. Случаи экспертизы сгруппированы в зависимости от задач, методов отбора и установленных нормативных рекомендаций по проведению клинико-экспертной деятельности. Характеристика случая экспертизы. Сокращенное наименование. 1 .Выдача первичного листка нетрудоспособности (обоснованность, оформление и др.): по заболеванию взрослого
Перв. Л/Н заб. взросл по уходу за ребенком
Перв. Л/Н уход за реб по уходу за взрослым
Перв. Л/Н уход за взросл по санаторно-курортному лечению
Перв. Л/Н по сан-кур.леч по реабилитации
Перв. Л/Н по реабил в связи с отпуском по беременности и родам
Перв. Л/Н по бер. и род
Для направления на специальное лечение
Перв. Л/Н по спец. леч в связи с переводом на другую работу
Перв. Л/Н по переводу в связи с карантином
Перв. Л/Н по карантину по протезированию
Перв. Л/Н по протеэир другие случаи
Перв. Л/Н др. случ
2. Продление листка нетрудоспособности (обоснованность, оформление и др.):
По заболеванию взрослого
Прод. Л/Н заб. взросл после стационарного лечения
Прод, Л/Н после стац
По уходу за ребенком
Прод. Л/Н уход за реб
По уходу за взрослым
Прод. Л/Н уход за взросл
По санаторно-курортному лечению
Прод. Л/Н по сан-кур.леч по реабилитации
Прод. Л/Н по реабил в связи с отпуском по беременности и родам
Прод. Л/Н по бер. и род для направления на специальное лечение
Прод. Л/Н по спец. леч в связи с переводом на другую работу
Прод. Л/Н по переводу в связи с карантином
Прод. Л/Н по карантину по протезированию
Прод. Л/Н по протеэир другие случаи
Прод. Л/Н др. случ
3. Первичное направление в бюро МСЭ МСЭ,перв.освед.
4. Переосвидетельствование (направление в бМСЭ): инвалидов 1 группы
МСЭ, переосв. И.1 инвалидов 2 группы
МСЭ, переосв. И.2 инвалидов 3 группы
МСЭ, переосв. И.3 5. Другие случаи направления в бюро МСЭ: после продления МСЭ лечения (долечиванн
МСЭ, долеч для выдачи транспортных средств
МСЭ, трансп.средств для определения в дом социального ухода
МСЭ, дом соц.ухода для трудоустройства, обучения
МСЭ, труд.обуч прочие медико-социальные вопросы
МСЭ, прочие
6. Случаи медико-социальных вопросов, требующие решения клинико-экспертной комиссии или определенные нормативно-правовыми актами: улучшение жилищных условий
Справ, о жил. услов академический отпуск
Справ, академ. отпуск оформление опекунства
Справ. Опекунств освобождение от выпускных (текущих) экзаменов
Справ, осв. от экзам

97 о необходимости социального или постоянного ухода на дому
Справ, уход на дому
О годности к управлению транспортными средствами
Вод. мед. справка о праве на ношение оружия
Справ. на оруж прочие случаи (запросы фонда занятости, суда)
Прочие справк
7. Направленный отбор случаев для контроля лечебно-диагностической, профилактической деятельности, а также экспертизы временной нетрудоспособности или случай, определенный нормативными актами: повторный случай нетрудоспособности в течение года (длительно и часто болеющих)
ДЧБ с отклонениями от ориентировочных сроков
(укороченными или удлиненными сроками врем. нетруд-ти);
Откл. Сроков ЛН ранее выявленные нарушения экспертизы временной нетрудоспособности и другие
Повт. контроль ЛН сложный клинико-экспертный случай
Сложн. клин-эксп. сл текущий (плановый) контроль лечения
Тек. леч контрол случай расхождения диагнозов
Расхожд. д-зов внутрибольничное инфицирование (осложнение)
Внутр. инфекц летальный исход
Лет. исход повторная госп-зация по одному заболеванию в течение года
Повт. госпит-ция случаи с отклонением сроков пребывания на лечении, определенных нормативными актами
Откл. сроков леч для определения льготного лекарственного лечения
Льготн. лекарств
Для определения дорогостоящего лечения
Дорог. леч случай экспертизы по диспансерным группам
Гр.Д-1,Д-2,Д.З, прочие случаи
Прочие
8. Случаи жалоб пациентов, их родственников или законных представителей Жалоба
9. Все другие случаи, не вошедшие в перечень. Др.случаи
Например: Прод. Л/Н после стац.;
МСЭ перв. осв.; лет. исход.
Графа 11. Вид и предмет экспертизы. (№ Л/Н, количество дней нетрудоспособности, длительность пребывания в ЛПУ указываются в зависимости от вида экспертизы).
Данная графа заполняется в зависимости от основной цели экспертизы; если цели примерно равнозначны, то указываются все. Информация графы 11 сочетается с информацией по "характеристике случая экспертизы" в графе №10.
Наименованне вида экспертизы
Сокращенное наименование
1. Экспертиза временной нетрудоспособности
Э ВН
2. Экспертиза с целью решения медико-социальных проблем
Э МСП
3. Экспертиза лечебно-диагностического процесса
Э ЛДП
4. Экспертиза профилактики
Э ПРОФ
5. Экспертиза с целью определения льготного лекарственного обеспечения и дорогостоящего лечения
Э ЛЛО
6. Медико-экономическая экспертиза
Э МО
7. Исковая (претензионная экспертиза)
Э И
8. Экспертиза качества медицинской помощи
Э КМП
9. Другие виды
Э др

98
Наименование предметов экспертизы
Сокращенное наименование
1. Медицинская документация (амб. карта, история болезни
Меддок
2. Данные консультации экспертов
Конс
3. Меддокументация и консультация
Меддок.и конс
4. Другие предметы (материалы других экспертов)
Друг.
Например: ЭВН. № Л/Н 1515444, 45 дней, по амб. карте;
Э ЛДП, 50 дней, меддок и коне.
Графы 12, 13 и 14. Выявлено при экспертизе:

отклонения от стандартов (графа 12);

дефекты, нарушения, ошибки и др. (графа 17)

достижение результата этапа или исхода лечебно-профилактического мероприятия (графа 14).
В графе 12 указываются: если имелись отклонения от стандартов, то пишется "да" и какие
(обобщенно); если не было отклонений от стандартов, то пишется "нет". Если стандарты не использовались при проведении экспертизы, то проставляется ""не исп.".
В графе 13 должны быть кратко изложены дефекты, нарушения, ошибки, т.е. проведено краткое изложение клинико-экспертной оценки по алгоритмам и технологиям проведения каждого вина экспертизы. Для каждого вида экспертизы используются свои критерия оценки. Если дефектов, нарушений, ошибок не выявлено, то ставится в графе 13 - "нет".
В графе 14 отмечаются общепринятые формулировки достижения результата этапа или исхода лечебно-профилактического мероприятия.
Например: гр. 12 -не исп; гр. 13 - нет записи врача о продлении Л/"Н, Л/"Н продлен авансом. Нет данных консультации хирурга; гр. 14 -без измен., улучшение не достигнуто.
Графа 15. Обоснование заключения. Заключение экспертов , рекомендации. Заполнение данной графы проводится в свободном текстовом изложении. Могут применяться общепризнанные тексты заключений.
Например;
Наименование заключений экспертов
Сокращенное наименование
1. Оформить форму 088у Ф 088у
2. Продолжить лечение Продолж. леч-ние
3. Нуждается (требуется) в дообследовании Дообследование
4. Продлить Л/Н на.....дней
Продлить Л/Н на
5. Закрыть Л/Н с.... Закрыть Л/Н с
6. Госпитализировать пациента Госп-ция
7. Направить на консультацию в.. Конс-ция
8. Освободить от итоговых экзаменов Освоб от экзамен
9. Оформить академический отпуск Академ. Отпуск
10.Выдать справку с рекомендацией по трудоустройству Справ, на труд-во
11.Выдать справку на улучшение жилищных условий
Справ. О жил. услов.
Например: На основе клинических данных с учетом характера труда пациента, продлить Л/Н на 10 дней. Рекомендовано: продлить лечение
Графа 16. Дата направления в бюро МСЭ или другие (специализированные) учреждения.
Указывается число, месяц и год направления.
Например: 15.08.01 в бюро МСЭ.
10.11.01 в обл. онкоцентр.
Графа 17. Заключение МСЭ или других (специализированных) учреждений. Указывается формализованное заключение бюро МСЭ, либо других учреждений.
Например: Установлена инвал-ть 2 гр. по обшему заболеванию.
Графа 18. Дата получения заключения МСЭ или др. учреждений, срок их действия. Указывается число, месяц и год получения заключения и их срок действия.
Например: 15.09.01. Срок: на 1 год.
Графа 19. Дополнительная информация по заключению МСЭ или других (специализированных) учреждений. Примечание. В данную графу могут быть включены дополнительные сведения.

99
Отмечаются, если имеются, особенности данной экспертизы, а также проставляется отметка о постановке на контроль с указанием даты.
Например: Обратить внимание на четкость оформления ф-088у.
Провести повторную экспертизу ВН через полгода, 3. 11.01
Графа 20. Основной состав экспертов. Указываются фамилии и инициалы врачей-экспертов.
Например: Петрова A.M.. Маслова М.И Иванова Т.Т.
Графа 21. Подписи экспертов. Все участники экспертизы проставляют подписи после подготовки заключения.
УТВЕРЖДАЮ
Первый заместитель
Министра здравоохранения РФ
А.И.ВЯЛКОВ
20 декабря 2002 г. № 2510/224-03-34

Используемый в женской консультации

1. Медицинская карта амбулаторного больного

2. Статистический талон для регистрации заключительных (уточненных) диагнозов

3. Талон на прием к врачу

4. Талон амбулаторного пациента

5. Талон амбулаторного пациента (сокращенный вариант)

6. Единый талон амбулаторного пациента

7. Талон на законченный случай временной нетрудоспособности

8. Выписка из медицинской карты амбулаторного, стационарного больного

10. Карта больного дневного стационара поликлиники, стационара на дому, стационара дневного пребывания в больнице

11. Журнал учета процедур

12. Контрольная карта диспансерного наблюдения

13. Книга записи вызова врача на дом

14. Журнал записи родовспоможений на дому

15. Журнал для записи заключений ВКК

16. Кодировочный талон

17. Книга регистрации листков нетрудоспособности

18. Журнал учета санитарно - просветительной работы

19. Ведомость учета посещений поликлиники (амбулатории), диспансера, консультации и на дому

20. Ведомость учета посещений к среднему медицинскому персоналу здравпункта, ФАП, колхозного родильного дома

21. Карточка предварительной записи на прием к врачу

22. Карта больного, лечащегося в кабинете лечебной физкультуры

23. Карта больного, лечащегося в физиотерапевтическом отделении (кабинете)

24. Журнал записи рентгенологических исследований

25. Экстренное извещение об инфекционном заболевании, пищевом, остром профессиональном отравлении, необычной реакции на прививку

26. Предупреждение лицу, заболевшему венерической болезнью

27. Журнал записи амбулаторных операций

28. Справка для получения путевки в санаторно-курортное учреждение, дом отдыха, пансионат, турбазу

29. Санаторно-курортная карта для взрослых и подростков

30. Журнал регистрации амбулаторных больных

31. Тетрадь записи беременных, состоящих под наблюдением ФАП, колхозных родильных домов

32. Врачебное заключение о переводе беременной на другую работу

33. Книга записи работы старшего юрисконсульта, юрисконсульта учреждений здравоохранения

35. Извещение о больном с впервые в жизни установленным диагнозом активного туберкулеза, сифилиса, гонореи, трихомониаза, хламидиоза, урогенитального герпеса, аногенитальных (венерических) бородавок, микроспории, фавуса, трихофитии, микоза стоп, чесотки, трахомы

36. Извещение о больном с впервые в жизни установленным диагнозом рака или другого злокачественного заболевания

37. Справка о временной нетрудоспособности в связи с бытовой травмой, операцией аборта

38. Рецепт

39. Рецепт на право получения лекарства, содержащего наркотические вещества (специальный рецептурный бланк)

40. Индивидуальная карта беременной и родильницы

41. Обменная карта родильного дома, родильного отделения больницы

42. Тетрадь учета работы на дому участковой (патронажной) медицинской сестры (акушерки)

43. Журнал регистрации исследований, выполняемых в отделении (кабинете) функциональной диагностики

46. Направление на биохимический анализ крови, плазмы, сыворотки, мочи, спинномозговой жидкости

48. Направление на исследование крови на резус-принадлежность и резус - антитела и результат исследования

49. Журнал регистрации серологических исследований

50. Листок нетрудоспособности

Социально - правовая помощь

Оказание социально-правовой помощи в женской консультации является одним из звеньев в системе мер по охране материнства и детства. Эта работа осуществляется юрисконсультом, который непосредственно подчиняется руководителю учреждения. Свою работу юрисконсульт организует в соответствии с действующим законодательством.

Должность юрисконсульта предусматривается в женских консультациях с числом врачебных должностей от 11 и 0,5 должности на женскую консультацию от 5 до 10 врачебных должностей (Приказ Минздрава России от 22.05.01 N 165 "Об утверждении штатных нормативов служащих и рабочих учреждений здравоохранения и служащих централизованных бухгалтерий при учреждениях здравоохранения". В гос. регистрации не нуждается; письмо Минюста России от 02.07.2001 N 07/6619-ЮД). Вместе с тем, руководитель учреждения может вводить должность данного специалиста в штат консультации любой мощности.

Дни и часы работы юрисконсульта должны быть известны женщинам и специалистам. Работа носит индивидуальный, иногда групповой характер. Женщины могут направляться на прием к юрисконсульту врачами акушерами-гинекологами и другими специалистами или обращаться самостоятельно.

Сведения о пациентках и принятых решениях заносятся в "Книгу записей работы старшего юрисконсульта, юрисконсульта учреждения здравоохранения".

В женской консультации могут быть созданы специальные стенды или организованы групповые беседы по правовым вопросам.

Юрисконсульт составляет ежегодные отчеты о своей деятельности и представляет руководителю учреждения.

ЗВУТ - это частота всех случаев (дней) утраты трудоспособности вследствие заболевания, травмы либо других медицинских проблем, связанных со здоровьем, среди отдельных групп работающего населения.

В соответствии с Основами законодательства РФ об охране здоровья граждан (1993 г.) разработаны нормативные и методические материалы по совершенствованию экспертизы ВН - реализовано право гражданина РФ на тайну сведений о своем заболевании. В первичном учетном документе (листке нетрудоспособности), который подлежит оплате по месту работы, информация о диагнозе заболевания отсутствуют, а проставляется только причина ВН. С 1996 г. введен учетный документ «Талон на законченный случай временной нетрудоспособности» с информацией о диагнозе больного.

Методика изучения ЗВУТ имеет следующие особенности:

§ Акцент в организации изучения ВН (сбор информации, обработка и анализ) переносится на ЛПУ. Однако это не исключает изучение и анализ ЗВУТ на предприятиях, имеющих медико-санитарные части, либо другие формы ведомственного медицинского обслуживания.

§ Вторая особенность заключается в применении показателей ЗВУТ: в новой методике показатели ЗВУТ предполагается шире использовать для оценки качества медицинской помощи; организации экспертизы ВН.

§ Из-за существенных преобразований в производственной сфере и потере принципа медицинского обслуживания работающих с учетом неблагоприятных условий и особенностей труда, анализ показателей ЗВУТ представляет определенные трудности.

§ К сожалению, методика изучения ЗВУТ по ф.16-ВН в поликлиниках и стационарах дает возможность анализировать состояние здоровья работающих контингентов только с учетом наиболее значимых биологических факторов (пола и возраста).

Единица наблюдения - каждый законченный случай ВН в течение года.

Основными учетными документами являются:

Листок нетрудоспособности (ф. 095у);

Талон на законченный случай ВН (ф. 025 - 9у - 96).

Листок нетрудоспособности имеет статистическое, юридическое и финансовое значение. Лицевая сторона бланка заполняется лечащим врачом (средним мед. работником, имеющим лицензию), обратная - предприятием, где работает «пациент».

Графы «диагноз и «заключительный диагноз» не заполняются; в графе причина нетрудоспособности подчеркивается или записывается вид нетрудоспособности «заболевание», «травма», «санитарно-курортное лечение» и др.

В разделе «освобождение от работы» записываются дни нетрудоспособности.

Талон на законченный случай ВН содержит, кроме паспортных данных о пациенте, сведения о причине ВН, в том числе заключительный диагноз с указанием шифра заболевания по МКБ X пересмотра.

Заключительным диагнозом является основное заболевание, послужившее причиной (поводом) временной нетрудоспособности.

Общее число дней нетрудоспособности включает суммарное число дней по случаю независимо от количества выданных листков нетрудоспособности.

Все «талоны» собираются, шифруются, сводятся и разрабатываются с помощью компьютерных технологий. Отчет «Сведения о причинах временной нетрудоспособности за...год» для дальнейшего статистического обобщения предоставляется в бюро статистики управления здравоохранения (медицинские информационно-аналитические центры).

На основании данных отчета по ф.-16-ВН, содержащих сведения о всех случаях и днях нетрудоспособности, можно изучать, в основном, структуру и уровни ВН в целом по всем видам ВН, по полу, возрасту, отдельным группам болезней, в динамике по годам, регионам (таблица 3.8).

С определенной периодичностью Министерство здравоохранения издает нормативные документы, в которых содержатся формы медицинской документации. Они используются во всех учреждениях здравоохранения, работающих в системе ОМС. Например, талон амбулаторного пациента (форма 025/у-11) был утвержден министерским приказом в 2003 году. Однако в дальнейшем в связи с выходом в разные годы иных правовых актов изменялась и форма талона.

Общая информация

Действующий в настоящее время приказ № 834н, который вступил в силу девятого марта 2015 года, содержит унифицированные формы, необходимые для заполнения медицинскими организациями, в том числе и новый талон амбулаторного больного, пришедший на смену форме 025-12/у «Талон амбулаторного пациента». Кроме того, этим документом определен и порядок их заполнения. Документация, которую ведут учреждения здравоохранения, считается их обязанностью в соответствии с Федеральным законом «Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации». Медицинская документация служит основным источником получения первой информации об обслуживании пациента, а именно данные о:

• лечении;
• обследованиях;
• реабилитационных мероприятиях;
• переосвидетельствовании;
• выдаче различных справок;
• и другое.

Частные медицинские организации обязаны заполнять формы, в том числе и единый талон амбулаторного пациента, утвержденный вышеуказанным приказом только в случае, если они работают в системе ОМС, которая является частью государственного социального страхования.

Отделение медицинской статистики

Это отделение поликлинического учреждения здравоохранения проводит работу по обработке и сбору учетных первичных документов, на основании которых делает необходимые отчеты. Одним из основных считается талон амбулаторного больного. Обработка, сортировка и проверка его осуществляется в ежедневном режиме при помощи компьютерных программ или ручным способом. Отчеты по итогам работы поликлинического звена составляются ежемесячно, ежеквартально и в конце года. В них отражается информация, источником которой является форма 025-2/у «Статистический талон амбулаторного пациента». Она предназначена для фиксирования заключительных диагнозов.

В эту форму вносится следующая информация по индивиду:

• Ф.И.О полностью;
• адрес;
• на каком участке наблюдается пациент (цеховой, педиатрический или терапевтический);
• где работает;
• в какой местности проживает;
• возраст;
• вписывается уточненный диагноз, а также ставится отметка, если он был установлен в жизни впервые;
• указывается, при каком обращении (профилактический осмотр, за назначением лечения и др.) было обнаружено заболевание;
• в случае травмы или отравления надо пояснить, связаны ли они с работой на производстве или получены в другом месте (бытовая, спортивная, школьная, дорожно-транспортная, прочие);
• дата заполнения;
• подпись лица, внесшего информацию.

Форма 025-1/у «Талон амбулаторного пациента»

Эта форма является учетной, она оформляется учреждениями здравоохранения, которые осуществляют амбулаторный прием пациентов. Заполняют ее, используя компьютерные технологии или вручную, медицинские работники на каждого индивида, обратившегося в поликлинику. Порядок заполнения и сама форма талона утверждается приказом Минздрава России. Информацию для внесения сведений в талон черпают из медицинской карты, истории развития ребенка, карты родившей или беременной женщины, а также из других медицинских документов. Сведения в талон вписываются или выбирается один или нескольких вариантов из уже имеющихся в этой форме. Сокращения при оформлении документа запрещены, все слова следует прописывать полностью. Названия медикаментов можно писать на латинском языке.

Кроме того, отмечается следующая информация:

• паспортные данные;
• при каждом посещении проставляется дата, когда был открыт талон;
• об имеющихся льготах, в т. ч. сведения об инвалидности;
• номер страхового полиса;
• занятость индивида;
• цель, дата посещения учреждения здравоохранения;
• код диагноза по МКБ-10, прописывается сам диагноз;
• данные доктора, который принимал пациента и оказывал помощь в амбулаторных условиях.

За достоверность и аккуратность оформления талона отвечает доктор. Правильность заполнения талона проверяет медицинский работник, занимающийся статистикой. В случае обнаружения ошибок форма отдается врачу на доработку. Хранится талон в учреждении здравоохранения в течение года.

Образец заполнения талона амбулаторного пациента

При заполнении формы 025-1/у вносится следующая информация по пунктам:

1. Число, месяц, год обращения в учреждении здравоохранения. Эта информация вписывается каждый раз, когда пациент посещает поликлинику.
2. Если индивид имеет право на предоставление социального пакета (государственной социальной помощи в виде набора социальных услуг), то отражается код льготы, имеющий цифровое обозначение.
3. Дата окончания предоставленной льготы.
4. Серия, номер полиса и наименование поликлиники, в которой пациент застрахован.
5. СНИЛС.
6. Паспортные данные.
7. Место работы, службы или иное.
8. Если пациент ребенок, то отмечают школьник или дошкольник, а также посещает ли он
9. Группа инвалидности, когда была установлена.
10. Какая помощь (первичная специализированная, врачебная медико-санитарная и т. д.), кем была оказана (доктором общей практики, участковым, фельдшером и другими).
11. Была ли оказана неотложная медицинская помощь во время посещения.
12. Каких докторов, в том числе и узких специалистов, посетил индивид.
13. По какому поводу пациент обратился в учреждение здравоохранения.
14. Диагноз (предварительный, основной, заключительный).
15. Выписанные медикаменты для граждан, получающих государственную социальную помощь, т. е. социальный пакет.
16. Отметка о выдаче больничного листка с указанием периода нетрудоспособности.
17. Ф.И.О доктора, его код и специальность.

Внесение сведений в первичные учетные медицинские документы

Поликлиниками, ведущими прием пациентов, а также учитывающими законченные случаи, произошедшие в период обслуживания, заполняется талон амбулаторного пациента. Под законченными случаями подразумевается некий объем лечебно-диагностических и реабилитационных действий в результате которых:

• больной может быть направлен в специализированного или общего профиля учреждение здравоохранения;
• ремиссия или выздоровление;
• летальный исход индивида.

До марта 2015 года во всех учреждениях здравоохранения при каждом посещении пациента использовался талон амбулаторного пациента (025-12/у). В настоящее время утверждена новая форма, в которой имеется информация о больном, оказанных услугах врачебным и средним персоналом, болезнях или травмах, льготном рецепте на лекарственный препарат, диспансерном учете или временной нетрудоспособности. Кроме того, ставится отметка о том, какое заболевание зарегистрировано у индивида: острое, хроническое или выявленное впервые. Все диагнозы записываются в строгом соответствии с Международной классификацией болезней десятого пересмотра.

Обработка утвержденной приказом №834н формы талона амбулаторного пациента дает возможность сформировать регистр и вести учет как детского, так и взрослого населения, которое в амбулаторно-поликлиническом звене обслуживается. Благодаря автоматизированной обработке первичных статистических медицинских документов формируется отчет за предыдущий год работы, в котором имеются информация о болезнях, зарегистрированных у пациентов и проживающих на территории обслуживания поликлинического учреждения. Кроме того, подсчитываются показатели заболеваемости населения.

Понятие о заключительных диагнозах

Уточненный диагноз по поводу первичного обращения фиксируется доктором в медицинской карте индивида, а также в листе записи заключительных диагнозов. Регистрируемые впервые, хронические болезни или возникающие у индивида несколько раз в год, например, ОРВИ, имеют определенное обозначение. Если доктор при первом посещении не может установить диагноз, то указывается только дата посещения в листе записи заключительных диагнозов. Далее, напротив нее, после проведения дополнительных видов обследований вписывается уточненный диагноз. При выявлении нескольких заболеваний они также фиксируются в этом листе. В статистический талон амбулаторного пациента для регистрации заключительных диагнозов вносится информация с листа записи заключительных диагнозов. В конце каждого месяца заполненные талоны передают статистикам для формирования отчетности и реестров пролеченных больных. Из правильно заполненного талона извлекают следующую информацию по каждому случаю обслуживания в учреждении поликлинического типа:

• Цель, с которой обратился индивид: консультативная, профилактический осмотр, лечебно-диагностическая, медико-социальная и другое.
• Периодичность - первичный, повторный.
• Какой объем помощи был оказан непосредственно в учреждении здравоохранения и в домашних условиях.

Законченный случай - это когда достигнута цель обращения. Информация в статистический талон амбулаторного пациента вносится непосредственно лечащим доктором. Хранение его осуществляется в его кабинете до того момента, пока конкретный случай обслуживания не будет завершен. Такой порядок дисциплинирует врача и мотивирует его на оказание активной помощи пациенту. Заведующие отделениями, анализируя и проверяя заполнение талона, выполняют контроль за качеством ведения пациентов. Особый интерес представляют случаи, связанные с заболеванием, при которых посещений было больше пяти, или случаи, тянущиеся свыше месяца, а также незаконченные.

Необходимость ведения статистических форм

Для планирования мероприятий, связанных с охраной здоровья и организацией медицинского обслуживания в учреждении здравоохранения, огромное значение имеет изучение и анализ контингентов больных и общей заболеваемости. Поэтому в учетные формы обязательно вносятся сведения обо всех патологических процессах, которые выявлены при обращении индивида в поликлинику независимо от их цели: различные виды осмотров, с лечебной целью и т. д. В амбулаторно-поликлиническом звене принят единый порядок регистрации обращений пациентов. Суть его заключается в следующем.

Установленный диагноз вносится в:

• амбулаторную карту;
• лист заключительных диагнозов;
• бланк талона амбулаторного пациента, т. е. статистический талон.

Записи, имеющиеся в листах уточненных диагнозов, предоставляют возможность доктору ознакомиться с ранее перенесенными болезнями, спланировать профилактические мероприятия, в том числе и диспансеризацию. Статистический талон - это первичная учетная документация. С его помощью изучают общую заболеваемость (уровень, характер) индивидов в зоне обслуживания поликлиники. Основные правила заполнения талонов амбулаторного пациента или статталонов следующие:

• Диагноз, который был выставлен при первом обращении и не вызывающий сомнений, вносится в талон.
• Предположительный диагноз не подлежит фиксации в талоне.
• Если диагноз изменился, то обязательно информация корректируется и в статталоне.
• В случае наличия у индивида нескольких диагнозов они также фиксируются в талоне. Причем на каждую патологию составляется свой талон.
• Болезни, которые являются осложнением других, не подлежат регистрации. Заносится только основное заболевание. Например, пневмония возникла на фоне гриппа. В талон вносится только грипп.
• Рядом с выставленным впервые диагнозом доктор ставит следующее (+), а если патология уже была выявлено ранее, то в талоне ставится знак (-).
• Хронические патологии вносятся в статталон один раз.
• Острые - при каждом выявлении.
• Если диагноз был уточнен в другой медицинской организации, то регистрируется он в том учреждении, где индивид наблюдается постоянно.

Паспортные данные больного вносятся в талон работником регистратуры, далее он передается доктору. Важно помнить, что больницы не участвуют в заполнении статистических талонов. Эта обязанность возлагается на поликлиническое звено, где в настоящее время действующей является форма 025-1/у «Талон амбулаторного пациента».

Общая заболеваемость

За этим понятием скрывается распространенность и частота всех случаев зарегистрированных впервые заболеваний, по которым индивиды обратились в текущем году в учреждение здравоохранения поликлинической направленности. Для того чтобы собрать и проанализировать сведения об общей заболеваемости, информацию черпают из:

• медицинской карты больного;
• статталонов заключительных диагнозов;
• талона амбулаторного пациента.

Вышеперечисленная документация заполняется во всех поликлинических учреждениях, в том числе и амбулаториях сельской и городской местности. Следует отметить, что в специализированных медицинских организациях, таких как противотуберкулезные, онкологические или психоневрологические, талоны не ведутся. В диспансерах, занимающихся кожно-венерологическими патологиями, заполняется талон только на индивидов, страдающих болезнями дермы. Медицинские организации, работающие в системе ОМС, применяют бланк талона амбулаторного пациента, форма которого утверждена приказом Министерства здравоохранения РФ №834н.

В нем содержится информация:

• о пациенте;
• об услугах, оказанных медицинскими работниками (доктором и средним медперсоналом);
• о травматических состояниях и болезнях;
• (учете);
• о временной утрате трудоспособности;
• о выписывании бесплатного рецепта.

На один случай заболевания может оформляться несколько талонов. Надо помнить, что диагнозы вносятся в документацию в строгом соответствии с Международной классификацией.

Кроме того, фиксируются следующие сведения:

• течение и характер патологии (впервые зарегистрированная, острая, хроническая, обострение);
• информация о способе обнаружения болезни - на дому или на приеме, при профилактическом осмотре.

Рассмотрим правила заполнения талона амбулаторного пациента при внесении информации в графы о диагнозе:

• Основным диагнозом является тот, который стал причиной конкретного обращения, именно он и вносится по данному обращению.
• Из всех болезней, которые послужили причиной данного обращения, фиксируется самое тяжелое, а все остальные вписываются в раздел сопутствующих заболеваний.

Например, индивид обратился за терапией с острой патологией, а она в свою очередь сопровождает хроническое. В этом случае основное - это первое, а второе - сопутствующее. Если основной диагноз изменили, то вместо талона амбулаторного пациента, который был оформлен первоначально, заполняется новый. Кроме того, каждый случай зарегистрированного впервые заболевания фиксируется в листке записей уточненных диагнозов. Заполняются талоны в конце приема доктором или статистиком в зависимости от внутреннего порядка организации работы учреждения здравоохранения.

Заполнение и автоматизированная обработка

Информация в талон амбулаторного пациента вносится всеми медицинскими организациями, которые применяют в своей деятельности систему учета по законченному случаю обслуживания, под ним подразумевается выполнение определенного объема диагностических и реабилитационных манипуляций, итог которых различен и представлен следующим: ремиссией, полным выздоровлением, направлением на лечение в больницу, в том числе специализированную, дневного или круглосуточного пребывания. Летальный исход также подпадает под законченный случай.

Обработка талона амбулаторного пациента машинным способом, т. е. автоматизированная, дает возможность провести:

• Учет и создание регистра, прикрепленного к конкретному учреждению на медицинское обслуживание населения.
• Ведение и учет полиса ОМС.
• Анализ различных баз по
• Формирование и сбор статистической информации по медицинским услугам, которые были предоставлены, выписанным лекарствам, законченному случаю и т. п.
• Систему расчетов за предоставленную в поликлинике медицинскую помощь.

Обработка нового бланка, который пришел на смену талону амбулаторного пациента формы 025-12/у, производится с помощью автоматизированной системы с применением специальных статистических программных модулей.

Статистика в амбулаторно-поликлинических учреждениях

В амбулаторно-поликлинических учреждениях обязательному кодированию и регистрации подлежат все проблемы и состояния, которые связаны со здоровьем и были выявлены при обращении индивида к доктору. Учет их осуществляется в специальных медицинских документах, которые получили название первичные, содержащаяся в них информация о болезнях или других состояниях, имеющих какое-либо отношение к здоровью, передается в кабинет или отделение медицинской статистики поликлинического учреждения. Правила кодировки и регистрации заболеваемости в учреждениях, оказывающих поликлиническую помощь, регламентированы Международной классификацией болезней десятого пересмотра, а также инструкциями и документами Министерства здравоохранения РФ. К основным учетным документам первичной медицинской документации относится и бланк талона амбулаторного пациента. На основе его и других отчетных форм разрабатываются показатели статистической отчетности, использующиеся для проведения анализа деятельности амбулаторно-поликлинического учреждения.

Их можно разделить на следующие группы:

• обеспеченность кадрами;
• объем амбулаторно-поликлинической помощи;
• профилактическая работа.

Образец талона амбулаторного пациента, а также иной медицинской документации можно получить в органах здравоохранения субъекта.

Какие сведения из талона амбулаторного больного необходимы бухгалтеру медицинской организации

Бухгалтерская служба учреждения здравоохранения также принимает участие в проверке правильности оформления талона амбулаторного больного.

Особенно интересны для бухгалтера будут следующие строки:

• Вторая и третья, где содержится информация о докторе, который принимал индивида.
• Четвертая, в которой отражен вид оплаты оказанной услуги. Причем в одном талоне должен быть отмечен только один источник оплаты. если их больше, то заполняется несколько талонов.
• Пятая, из нее черпается информация о том, где была оказана медицинская услуга.
• Шестая - цель, с которой индивид обратился в поликлинику.
• Седьмая - результат лечения, который вносится после последнего посещения. Если эта строка не заполнена, то это свидетельствует о том, что услуга не оказана, соответственно нельзя уменьшить налогооблагаемый доход на прямые расходы по этой услуге.
• Девять - информация, содержащаяся в этой строке необходима бухгалтеру при выписывании справки об оплате услуги.
• Двенадцатая - нужна специалисту бухгалтерии, если лечение не всех травм возмещает страховая компания.

До издания приказа Минздрава РФ № 834н учреждения здравоохранения вносили данные в талон амбулаторного пациента (025-12/у). В настоящее время действительной формой является 025-1/у. Таким образом, бухгалтерской службе желательно владеть знаниями о том, какие сведения вносятся в талон и как правильно этой информацией воспользоваться.

Что случится, если не заполнили первичные медицинские документы, в частности, талон амбулаторного больного?

Получая от пациентов деньги, учреждение здравоохранения обязано доказать, что это доход за оказанные медицинские услуги. Только в этом случае доход уменьшается на сумму затрат, связанных с оказанием услуги. Подтвердить факт ее оказания возможно используя контракт, который заключен между индивидом и поликлиникой; или если услуга оказывается в рамках ОМС, то по договору с организацией, занимающейся страхованием. Согласно заключениям юристов, договор - это высказывание намерений оказать услугу, а непосредственно факт ее предоставления должен быть подтвержден специальными документами.

Единственным документом, который подтверждает фактическое оказание медицинских услуг, является талон амбулаторного больного. В случае договора со страховой организацией это будет акт приемки услуг. Таким образом, если талон будет отсутствовать, то налоговые органы посчитают деньги, принятые от индивида безвозмездными, и не включат их в расходы для исчисления налога на прибыль, т. е. не учтут затраты на предоставление медицинской услуги.